Žádost o nadační příspěvek

dle zák. č. 89/2012 občanského zákoníku

Nadace Český literární fond

Pod Nuselskými schody 3
120 00 Praha 2
Tel.: 222560081-2
e-mail: nadace@nclf.cz
http://www.nclf.cz

Typ žádosti:

Grantovaná oblast

Právní forma

Identifikace žadatele

Přesný název právnické osoby:

Přesný název fyzické osoby podnikající:

Titul:

Jméno:

Příjmení:

Ulice, č.p.:

Město:

PSČ:

IČ:

DIČ:

Datum narození:

Číslo bankovního účtu:

Kód banky:

E-mail:

Telefonní číslo:

www stránky:

Korespondenční adresa

Ulice, č.p.:

Město:

PSČ:

Kontaktní osoba

Titul:

Jméno:

Příjmení:

E-mail:

Mobilní telefon:

Pevná linka:

Seznam příloh

Projektová část - Příloha č.1
Nákladový rozpočet projektu - Příloha č.2
Čestné prohlášení žadatele o poskytnutí nadačního příspěvku - Příloha č.3

K žádosti je nutno připojit dále následující soubory (pdf/doc/docx/jpg):
- ukázku textu díla cca 5 stran
- lektorský posudek
- nakladatelskou smlouvu
- smlouvu o autorských právech
- výpis registrace zřizovací listiny žadatele (nakladatele, vydavatele)
- výpis z obchodního rejstříku či živnostenského rejstříku apod. (ne starší dvou měsíců)
- poslední 3 vydaná čísla časopisu
- výpis registrace zřizovací listiny žadatele (nakladatele, vydavatele)
- výpis z obchodního rejstříku či živnostenského rejstříku apod. (ne starší dvou měsíců)
- ukázku textu díla cca 5 stran
- vyjádření, stanovisko doporučující instituce (umělecké obce, profesního sdružení, odborné instituce, budoucího uživatele / nakladatele / provozovatele výkonu, známé a hodnověrné osoby) v rozsahu cca 1 strany, označené datem, místem, jménem a podpisem statutárního zástupce a razítkem
- oznámení o konání, popřípadě pozvání, u studijního pobytu a stáže nutný scan pozvání
- vyjádření, stanovisko doporučující instituce (doporučení zaměstnavatele - vědeckého ústavu, školy k žádosti o stipendiu je povinné) v rozsahu cca 1-2 stran, označené datem, místem, jménem a podpisem statutárního zástupce a razítkem, které obsahuje:
  - odůvodnění cesty žadatele
  - vyjádření k vědecké činnosti žadatele
  - účastní se ještě další pracovník zaměstnavatele ? (kdo, jak)
- v případě použití vlastního automobilu prohlášení obsahující:
  - kopii velkého technického průkazu vozidla
  - popis cesty (z místa do místa a zpět)
  - počet ujetých km
Další soubory:

Soubory

Klikněte pro výběr souborů

{{file.name}} - ({{file.size / 1024 | RoundTo:1}}kB)

V/Ve:

Dne:

Rozhodnuté granty na podporu vydávání původní i překladové tvorby lze příjemci vyplatit až po vydání titulu. Konečný termín předání podpořené publikace naleznete zde: https://nclf.cz/nadacni-program/.

Podpis žadatele:

Příloha č.1 - Projektová část

Název publikace:

Příjmení autora:

Jméno autora:

Příjmení překladatele:

Jméno překladatele:

Termín vydání publikace:

Název časopisu:

Výkonný redaktor:

Periodicita:

Náklad:

Rozsah stran:

Formát:

Vazba:

Jméno a příjmení absolventa:

Doba realizace projektu:

Od:

Do:

Název díla:

Příjmení autora:

Jméno autora:

Příjmení překladatele:

Jméno překladatele:

Charakteristika práce:

Předpokládaný termín čerpání stipendia:

Začátek práce:

Ukončení práce:

Požadovaná doba podpory v měsících:

Účel stipendia:

Název akce:

Charakteristika akce:

Místo konání (stát, město, instituce):

Doba realizace projektu:

Od:

Do:

Způsob prezentace na akci (přednáška, poster):

Název projektu:

Příjmení autora:

Jméno autora:

Termín realizace projektu:

Tematická oblast pro požadovaný grant:

Požadovaná výše příspěvku (v Kč):

Osobní údaje absolventa

Datum narození:

Charakteristika absolventa:

Absolutorium / obor:

Zařazení / role: (herec, tanečník, pěvec):

Odůvodnění žádosti (věcná charakteristika projektu):

Synopse díla:

Podrobný přehled činnosti (publikační / umělecké / odborné / práce za posledních 5 let):

Kdo projevil o podpořené dílo / umělecký výkon / odbornou práci zájem a jakou formou:

Na realizaci / vydání se budou podílet další sponzoři (uveďte instituce i přidělené částky):

O další příspěvek jsou žádáni (uveďte instituce i požadované částky):

Název zaměstnavatele:

Úplná adresa (zaměstnavatele, ústavu, školy):

Ulice, č.p.:

Město:

PSČ:

E-mail:

Telefonní číslo:

Typ studia (uvést u doktorantů):

Pracovní zařazení žadatele:

Ročník doktorantského studia:

Obor činnosti:

Publikační činnosti žadatele (seznam prací za posledních 5 let). Publikace v recenzovaných časopisech a recenzovaných sbornících:

Získaná podpora z jiných grantových zdrojů (výše a na jakou položku výdajů):

Získaná podpora od jiných sponzorů (uveďte instituce a výše příspěvků):

Jak hodláte zveřejnit poznatky z poskytnutého stipendia? (uveďte formu odborného zpracování získaných poznatků):

Doplňující informace:

Příloha č.2 - Nákladový rozpočet projektu

Požadovaná výše příspěvku (v Kč):

Rozpis nákladů

Náklady celkem:

Účel platby:

Částka:

Dopravní prostředek:

Odkud - Kam:

Částka celkem:

Náklady na cestu celkem:

Příloha č.3 - Čestné prohlášení žadatele o poskytnutí nadačního příspěvku

Žadatel závazně potvrzuje, že:

Nemá žádné závazky vůči poskytovateli nadačního příspěvku.
Není v likvidaci ve smyslu zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník; není v úpadku, v hrozícím úpadku, ani proti němu není vedeno insolvenční řízení ve smyslu zákona č. 182/2006 Sb., o úpadku a způsobech jeho řešení (insolvenční zákon); nebyl na majetek žadatele prohlášen konkurz, nebylo potvrzeno nucené vyrovnání, nebyl zamítnut návrh na prohlášení konkurzu pro nedostatek majetku.
Není politickou stranou či subjektem na politickou stranu napojeným.
Všechny údaje, které uvedl, jsou pravdivé. Zavazuje se Nadaci písemně oznámit všechny změny ve skutečnostech rozhodných pro poskytnutí nadačního přispěvku.

Potvrzení souhlasu se zásadami GDPR

Podrobné informace o zpracování osobních údajů naleznete v sekci Ochrana osobních údajů
Potvrzuji, že jsem četl/a podmínky ochrany osobních údajů a že s nimi souhlasím.

Žádost o nadační příspěvek

{{formular.zadatelTitul}} {{formular.zadatelJmeno}} {{formular.zadatelPrijmeni}} {{formular.zadatelNazev}}

Nadace Český literární fond